کفر چو منی گزاف و آسان نبود..

پس از ارزوی قبولی طاعات و عبادات همه مسلمین جهان و حومه , پیرو مطالب پست قبل هر چند که شخصا خودم را متعهد به دادن هیچ گونه توضیحی بابت امورات شغلی ام به هیچ کس جز اهل فن نمیدانم ( واین را قویا به همه دوستان عزیز هم توصیه میکنم), صرفا جهت روشن شدن پاره ایی از ابهامات که احیانا در ذهن برخی از خوانندگان محترم این نوشته ها شکل گرفته , ذکر نکاتی چند را ضروری میدانم.
اول اینکه به دوستانی که نگران جان بیمار تحت الذکر بودند که گویی بنده ناآگاهانه در گلوی ایشون سرب داغ ریختم و یا ناغافل زده ام و ائورت اش را قطع کردم به عرض برسانم که ایشان سالم تر از بنده و در منزل مرتبا دعاگوی این حقیر هستند
دوم اینکه همانطور که عرض شده بود بیمار با شکایت خونریزی ادراری مراجعه کرده بود که علت ان هم پروستات حجیمی بود که علیرغم عمل های قبلی عود کرده بود و ریخته شدن حتی یک قطره از خون ایشون هیچگونه ارتباطی به تجویز آمپول دیکلوفناک نداشت و ندارد و نخواهد داشت! و اصولا در روند درمان ایشان هیچ کس مرتکب هیچ گونه قصور پزشکی نشد و با اقدامات لازم با تنی سالم و روانی شاد مرخص شدند و شاید تنها تقصیر موجود متوجه نحوه نگارش و شرح ماوقع ماجرا بوده است.
در پایان خانوم یا اقایی که بنده را متهم به بی وجدانی می کنید اگر مایل باشید شماره تماس همان بیمار را خدمتتان بدهم تا خودشان برایتان وجدان را تعریف کند ..واقعا کی بی وجدان است؟ من یا شمایی که نا اگاهانه و بی رحمانه قضاوت میکنید؟

و امـــــــــــــــــــــــــــــا ….

فرض کنید که یک جراح تصمیم به عمل جراحی شکم بر روی بیماری که سابقه جراحی های متعدد شکمی دارد می گیرد. با توجه به وضعیت خاص بیمار و به هم ریختگی آناتومیکی و چسبندگی های وسیع از جراحی های قبل , قسمتی از روده مریض هپلی هپو می شود که نیاز به مداخله جدید دیگری پیدا می کند.
در مثال دیگر فرض کنید که یک پرستار گوگولی مگولی به جای داروهای ضدفشار خون به بیمار مثلا قرص ویتامین میدهد و سپس با متوجه شدن اشتباه خود اقدام به اصلاح داروی تجویزی میکند و بیمار با سلام و صلوات بدون اینکه ضرری ببیند به درمان خود ادامه میدهد.
دست آخر فرض کنید که پزشکی خط بسیار زیبای ناخوانایی دارد و پرستاران برای فهم دستورات پزشک مچبور میشوند تا مرتبا گردهمایی کنند و برگه دستورات را دست به دست کنند تا بلکه بتوانند مکاشفاتی اردستخط اقا یا خانم دکتر بعمل اورند و صدالبته کسی هم جرات تذکر و یارای پرسیدن از پزشک مربوطه را ندارد! و هر کسی به ظن خود شد یار من نسخه بیمار را می پیچد..
خطای پزشکی
بیشترین تعریفی که از خطاهای پزشکی در سطح جهان رایج شده است تعریفی است که کمیسیون مشترک سازمانهای مراقبت سلامت امریکا-اJCAHO- ارائه کرده مبنی بر اینکه , خطای پزشکی یک عمل ناخواسته است که در نتیجه غفلت یا سهل انگاری می باشد و یا به نتیجه مطلوبی منجر نمیشود..اما
ایا این تعریف کامل و جامع هست؟ در مثال اول اگه همه جراح های دنیا را هم جمع کنی و بخواهی بدانی که آیا خطایی صورت گرفته یا نه مطمئن باشید که قریب به اکثریت جواب خواهند داد نه! چرا که به زعم آنها پزشک با محاسبه درست و با علم و آگاهی بیمار را جراحی کرده و چنین اتفاقاتی در حین جراحی اجتناب ناپذیر است و طبق تعریف JCAHO پزشک خطایی انجام نداده است.
در مثال دوم چطور؟پرستار با تصحیح فوری داروها از وقوع یه فاجعه برای بیمار جلوگیری کرده است.یعنی به هر حال نتیجه کار رضایت بخش بوده.اما ایا این به این معنی است که ایشون مرتکب خطایی نشده؟
به باور مولفین تحقیقی که در پیش رو دارید بهترین تعریف خطای پزشکی , عمل یا تصمیمی است که با استانداردهای مراقبت سلامت مطابقت نداشته باشد.و این استانداردها همان اعمال منطقی و تصمیمات حساب شده ای است که مسوولین مراقبت سلامت با توجه به شرایط و مقتضیات باید انجام دهند و همه ما میدانیم(اگر هم نمیدانستیم حالا بدانیم!) که این حق مسلم بیماران است که از مراقبت های اعمال شده در حفظ سلامتشان به شکل استاندارد بهره مند شوند
حال اگر به مثال های فوق برگردیم میبینیم که پزشک جراح با وجود اینکه روده بیمار را زخمی کرده است , خطایی مرتکب نشده است در حالیکه خانوم پرستار علیرغم اینکه بیمار متضرر آسیبی نشده , اما در مراقبت از بیمار کوتاهی کرده است. به زبان ساده تر , بیشتر خطاهایی که در پزشکی رخ میدهد منجر به آسیب نمی شوند و بیشتر آسیب هایی که بوجود میاید بعلت خطای پزشکی نمی باشد
حال می پردازیم به اینکه اصلا جرا و چگونه یک پزشک مرتکب خطای پزشکی می شود؟
تا همین قرن گذشته باور عمومی بر این بود که هر آسیب یا صدمه ایی که بیمار متحمل شود در نتیجه انجام یک کار بدون دلیل (همون بدون اندیکاسیون خودمانی) بوده و مقصر این اشتباه هم فقط یک نفر بوده و این بیچاره هم در اکثر مواقع به عنوان فرد بی مسئولیت , کم سواد و بدون حس دلسوزی معرفی میشد! ولی از انجا که افتاب همیشه پشت ابر نمی ماند این باور در دهه های اخیر دستخوش تغییرات شد و نتایج تحقیقات اشکار ساخت که حتی افراد باسواد , مسئوول و دلسوز نیز مرتکب خطا میشوند
همه ما تخلفات متعدد پزشکی را بخصوص در رشته های جراحی را در حوادث روزنامه ها خوانده ایم یا شنیده ایم.و در اغلب موارد هم انگشت اتهام را به سوی جراح نشانه رفتیم. اما واقعیت این است چنانچه در یک عمل جراحی , اشتباهی صورت بگیرد بسیاری از افراد دست اندر کار هم به نوعی مرتکب خطا شده اند و این بسیار ناگوار است که تنها پزشک جراح مقصر اشتباه خوانده شود در حالیکه بیمار قبل از معاینه جراح برای عمل اماده شده است.
در تحقیقات اخیر روشن شده است که اغلب خطاهای آسیب زای پزشکی در نتیجه نقص در ساختار سیستم می باشد (مثال دستخط ناخوانا را بیاد بیاورید) . مهمترین دستاورد این تحقیق برداشته شدن همه بار گناه از روی دوش فرد و مقصر شناخته شدن کل مجموعه در ارتکاب خطا هست.
حال در صورت بروز خطا چه کسی پاسخگو هست؟
طبق قوانین اخلاق پزشکی در صورتی که خطایی رخ دهد باید خطا بصورت واضح , درست و آشکار بیان شود. بند 8-12 قانون اخلاق پزشکی انجمن اخلاق پزشکی آمریکا بیش از 20 سال است که صریحا خود را متعهد میداند وضعیت سلامت بیماران خود را از آسیب هر تصمیم اشتباهی در امان دارد و در صورت وقوع هرگونه خطایی انان را آگاه سازد. افشای صادقانه خطا باید بگونه ایی باشد که خدشه ایی به اعتماد بین بیمار و پزشک وارد نشود.
به علت اینکه امروزه بسیاری از بیماران در مورد اینکه ایا در معرض اسیب های ناشی از خطاهای پزشکی هستند یا نه سووالی نمی پرسند , بسیاری از خطاهای پزشکی هم افشا نمی شوند و دلیل آن هم عبارت است از 1- ترس از شکایت بیمار از پزشک 2-خدشه و ضربه ایی که به شخصیت و عزت نفس پزشک در صورت افشای خطا وارد خواهد شد. در مطالعه ایی که در طی سه سال اخیر در این مورد صورت گرفت نشان داده شد که اغلب پزشکان خطاهای خود را به هر صورت توجیه می کنند و به همین خاطر دلیلی برای افشای خطای خود نمی بینند. بعنوان مثال در صورت بروز خطا ممکن است آن را به نحوی تغییر داده که به شکل حاصل یه پیشامد یا یه اتفاق در حین درمان یا یه تجربه که به رشد و یادگیری علم کمک کرده است , مطرح کنند.
از سوی دیگر وقتی از بیماران سووال شود که ایا مایلند در مورد خطاهایی که ممکن است در حین درمان انها بروز کند اگاه شوند که اغلب پاسخ مثبت دادند و بیان کردند که هرچقدر خطا آسیب رسان تر باشد خواستار دلیل و توضیح بیشتری در مورد بروز آن هستند. و این خلاف آن چیزی است که پزشکان می خواهند.
نتایج تحقیقات اخیر نیز نشان داده است که آشکار ساختن خطاهایی که منجر به آسیب بیمار می شود از حجم پرونده های شکایت حاصل از طبابت اشتباه کاسته است.علت ان هم این است اغلب کسانی که بدلیل خطای پزشکی دچار آسیب شده اند وقتی از نحوه خطا مطلع شدند از آن می گذرند و عکس العملی نشان نمی دهند و اگر هم اقدام به شکایت کنند , اغلب دادگاهها سعی به جلب رضایت و حل مسالمت امیز مساله میکنند
افشای صادقانه خطاها از روند صعودی آن در جوامع پزشکی جلوگیری خواهد کرد..

Advertisements

این خونی که در ادرار ماست…

بیمار با شکایت خون ادراری اوومده بود. وجود خون در ادرار به اندازه کافی برای خودش اوونقدر وحشت برانگیز هست که لجبازترین مریض ها را هم به اورژانس بیمارستان بکشونه. و اکثرا» هم با این ترس مراجعه می کنند که یا سرطان گرفته اند یا همین الان یه جای بدنشون یه خونریزی مرگباری اتفاق افتاده . و به همین دلیل این آقای بیمار را هم با اینکه سابقه عمل پروستات و چندین بار خونریزی ادراری هم در چنته داشت نگران کرده بود. در هر حال بعد از اینکه تلاش اینترن ارولوژی برای گذاشتن سوند ناموفق بود به اورژانس رفتم. و دیدم این همان اینترنی است که در درمانگاه صبح وقتی که انگشت جستجوگرم در مقعد مریض به دنبال لوبهای پروستات ول می گشت و از بدشانسی به کیسه های منی ساز برخورد و باعث شد که با صدای بلند در جمع دانشجوها به استاد اعلام کنم که در معاینه چیز خاصی(!) نداره , نه بذاره نه برداره همون لحظه , عدل , گزارش سونوگرافی را بخواند که مریض یه پروستات 95گرمی(!) یعنی تقریبا به اندازه یه پرتغال تامسون داره! و البته کسی هم به روی خودش نیاورد که من در معاینه چیز خاصی پیدا نکرده بودم …و حالا همون اینترن در اورزانس , وقتی با کلی عذرخواهی که این وقت شب منو بیدار کرده توضیح میداد که حتی پزشک اورژانس هم نتونست سوند را بذاره , با لحنی که تمام سعی ام بر این بود که با تحقیرآمیزترین حالت بیان بشه! جواب دادم: «مهم نیست , ست سوند را بده لطفا»و تو دلم زمزمه میکردم بلاخره یه فرقی باید بین رزیدنت ارولوژی و اینترن باشه؟
آلت خونی مالی شدهء پیرمرد , حکایت از تلاشهای نافرجام سونداژش بود..سوند اول , سوند دوم , سوند سوم..نمی رفت که نمی رفت..انگار ته مجرای یارو بتون ارمه ریخته بودند , هرچی میزدم کمانه میکرد و تو نمیرفت. تجربه ام بهم میگفت که دیگه فایده نداره و تو دلم گفتم گورپدرفرق بین رزیدنت و اینترن..وبه اینترن دستور انتقال مریض به بخش و آماده کردن سوند سوپرابوپیک را دادم. داخل بخش هم که از شلوغی سگ صاحبش را نمیشناخت , یکی از بیماران بعد از عمل تو اوون هیروبیری , ان و گهه اش قاطی کرده و به تنگی نفس . تب و لرز و تاکیکاردی افتاده بود. مشغول رتق و فتق امور مریض شدم که پیرمرد قبلی به علت درد تقاضای مسکن کرد. من هم که سرگم مریض دیگه بودم بدون اینکه بفهمم چی دارم میگم به پرستار دستور تزریق دیکلوفناک (!) برای تسکین مریض هماچوری دادم.داشتم به اتاقم برمیگشتم که دیدم اینترن متعجبانه میپرسه:»دکتر, برای این پیرمرده دیکلون زدی؟» و انگار که صحنه های معاینه پروستات صبح و سونداژ ناموفق امشب من یادش اوومده باشه با لبخند شیطنت امیزی گفت» دیکلون که خونریزی مریض را بیشتر میکنه!» درحالیکه تازه فهمیدم چه سوتی ایی دادم با سعی حفظ آرامش و خونسردی جواب دادم » مهم نیست , برای رفع التهابش(!) دادم» در اتاق را که بستم احساس کردم تمام بدنم گر گرفته و کله ام داغ شده. با بیحوصلگی و خشم و عصبانیت کتابم را ورق میزدم که چشمم خورد به جمله ایی در مورد اثرات داروهای ضد التهاب و آسپرین در خونریزی های ادراری..کتاب را بستم و رفتم سراغ کامپیوترم که باز صفحه ایی باز شد که نوشته بود در بیماران خونریزی ادراری باید مصزف داروهای ضد التهاب قطع شود.دیدم اگه همینجور ادامه بدم الانه که رو درو دیوار اتاق هم یه جمله تو این مایه ها ظاهر بشه. با اینکه میدونستم اتفاق مهمی نخواهد افتاد اما هر لحظه استرس و اضطرابم بیشترمیشد. نگرانی ام نه از تزریق دیکلوفناک بود.بلکه از گندی که زده بودم و فردا همه بفهمند که من واسه یه مریض با خونریزی فعال ادراری تجویز دیکلوفناک کرده بودم! همینجور که تو دلم میگفتم مرده شور این شانس ما را ببره , رفتم سراغ مریض. همچنان از درد مینالید. ومرتبا» تکرار میکرد که نمیشه یه آمپول بزنید که من خونریزیم قطع بشه!!! تقاضای یه مسکن دیگه کردم که پسرش برای اطمینان خاطر من گفت: «دکتر همین الا بهش یه دیکلوفناک زدند!» / همچی که اسم دیکلوفناک را اورد برق 3فاز از کلم پرید که دیگه همینو کم داشتم که حالا همه اهل و محل مریض هم بدونند که من برای خونریزی فعال ادرای اش دیکلوفناک تجویز کردم!!و ادامه داد که «ما از بستگان دور دکتر فلانی ( رییس بخش را میگفت!) هستیم و الان که بهش زنگ زدیم و جریان را گفتیم از شما تعریف کرد و گفت جای نگرانی نیست!!» همینجور که به زور لبخند میزدم و تشکر میکردم خیلی دوست داشتم ازشون بپرسم احیانا» که نگفتید من به مریضتون دیکلوفناک هم دادم؟!
تا خود صبح نخوابیدم ,سرمهایش را قطع کردم , چک هموگلوبین ,رزرو خون , آنتی بیوتیک و مسکن های قوی , مریض یه آه که میکرد فوری میرفتم بالای سرش. به پرستارها گفتم که مراقب علایم حیاتی مریض باشند. به خدمه بخش دستور دادم که ملافه ,لباس , تخت , اتاق و هرچی که خونی بود را عوض کنند! مریض و همراهای مریض و فکر کنم خود مرض (!) هم مرتبا ازم تشکر میکردند. به مخیله اشون هم خطور نمی کرد که تمام این خدمات به خاطر چی ممکن بود باشه .. .اصلا اوون لحظه واسم مهم نبود که که مریض کیه و چیه. فقط به دیکلوفناک فکر میکردم.
صبح که تو اتاق عمل سیستوسکوپی اش کردیم و لخته های خون سطل را پر کرده بود به استاد گفتم :»ممکنه یه پزشک بیسواد واسه دردش دیکلوفناک زده که اینجوری شده؟» ..