اين پست بدلیل دریافت پیغام های هشدار دهنده از مقامات ذیربط حذف گردید

Advertisements

تولدت مبارک

امروز بعد از 10 روز بستری در بخش , با پوشیدن لباس مهمانی برای اتاق عمل به ضیافت کارد و چنگال های جراحی رفت.روحیه مریض علیرغم اینکه خونریزی امانش را بریده بود , تحسین برانگیز بود یا اقلاً اینجور وانمود می کرد. به هرحال امروز روز تولدش بود و ظاهراً همسر و فرزندانش هم مقدمات جشن مختصری را برای ورود به 45 سالگی اش فراهم کرده بودند.
10 روز پیش از این با رنگی کاملا پریده و زرد و تقریبا بی حال بر روی دستان تنها پسرش که سراسیمه پزشک را برای کمک فریاد میزد به اورژانس آمده بود.بعد از اقدامات اولیه کاشف بعمل آمد که ماه قبل به دلیل سنگ های شاخ گوزنی کلیه , زیر تیغ جراحی رفته و حالا با شکایت خونریزی وسیع ادراری مراجعه کرده بود.
نتایج بررسی های اولیه نا امیدکننده بود. در اولین جلسه سیستوسکوپی , تغییرات مشکوکی در دیواره مثانه مشاهده شد؛ با توجه به شرایط بالینی بیمار احتمال و جود یک سرطان قوت گرفت. تا حدی که آماده سازی افکار عمومی همراهان مریض در دستور کار قرار گرفت.اما پس از انکه گزارش پاتولوژی که مبنی بر وجود تنها یه التهاب خفیف در دیواره مثانه بود , خط بطلانی بر احتمالات قبلی کشید,بلافاصله فاز دوم بررسی ها اجرا شد؛ مشاوره های متعدد , درخواست آزمایش های مختلف و انجام تصویربرداریهای لازم و همزمان با این اقدامات و با توجه با اظهارات قابل تامل بیمار حاکی از خون ریزیهای مشکوک ادراری در ازای هر حرکت , برای بار دوم بیمار روانه اتاق سیستوسکوپی شد. در حین معاینه مشاهده شد که با هر فشار سطحی بر روی کلیه , خون است که به داخل مثانه پمپاژ می شود..
بدین ترتیب بیمار بار دیگر کاندید عمل جراحی شد.اما مانع بزرگی بر سر راه قرار داشت و آن هموگلوبین مریض بود که علیرغم دریافت مکرر انواع فراورده های خونی و داروهای لازم , بطرز لجوجانه ایی از عدد 7 بالاتر نمی رفت و فرصت های حیاتی عمل جراحی یکی پس از دیگری از دست می رفت… وضعیت بحرانی بیمار بیش از این درنگ را جایز نمی دانست و امروز مریض راهی اتاق عمل شد..
پوست دریده شد , چربی ها سورانده شد , لایه های عضله یکی پس از دیگری کنار گذاشته شد , عروق و عناصر موجود که توسط نخ های جراحی هرکدام به یه کلامپ آویزان بودند مانند عروسک های خیمه شب بازی جابجا می شدند.زمان به شکل هراس آوری سپری می شد , کوچکترین اشتباه به قیمت جان بیمار تمام میشد. کلیۀ مجروح که در میان دلمه های خون مدفون مانده بود بیرون کشیده شد. عملیات مرحله به مرحله با دقت و استرس خفه کننده ایی به پایان خود نزدیک میشد که ناگهان ورق برگشت..فشار مریض با سرعت مرگباری سقوط کرد,الارم بی وقفه ست بیهوشی یک لحظه آرام نمی شد. آمپول ها خالی و پر میشدند.سرم ها و کیسه های خون هر چی در توان داشتند بکار بردند ,ساکشن با تمام قدرت کار میکرد , هیچ کس آرام و قرار نداشت , ثانیه ها بیرحمانه از پی هم می گذشتند.3 جراح دیگه هم به بالین مریض فراخوانده شدند. میدان عمل فقط خون بود و خون..پس از مدتی آژیر اتاق خاموش شد..عزراییل ماموریت خود را انجام داده بود..دیگه هر تلاشی مذبوحانه بود..حالا ترس و اضطراب جای خود را به بهت و حیرت داده بود..برای اولین بار بود که مرگ ناباورانه یک بیمار را بروی تخت اتاق عمل میدیدم. برای اولین بار از خون سیاه شده روی دستکش هام وحشت کردم. برای اولیت بار حقارت جراحی را در اتاق عمل حس کردم.. چهره پسرش میاد تو ذهنم. تمام این مدت لحظه ایی بالین پدرش را ترک نکرد.تمام داروهای وریدی پدرش را خودش تزریق میکرد. حتی این اواخر شستشوی مثانه اش هم خودش انجام میداد.هر وسیله یا دارویی که می خواستیم به سرعت فراهم میکرد که مبادا دیرکردش به سلامت پدرش لطمه ایی بزند.. وقتی که اساتید و سال بالایی ها به اتاق استراحت رفتند برای اولین بار بود که باید خبر فوت بیمار را به همراهای منتظر در پشت در اتاق عمل را میدادم . وقتی پسر جوانش ازم پرسید دکتر عمل تموم شد؟ می خواستم بگم مریض و عمل با هم تموم شد..ولی همانجور که کلاهم را برمیداشتم جواب دادم صبر کنید الان استاد میاد خودش خبر میده.و به سرعت محل را ترک کردم..نمیدونم شاید هم فرار میکردم..
صدای ضجه و شیون همسر و دخترش در راهروی بخش میپیچد. آخه ناسلامتی امشب تولد مرد خونه اشون بوده….تولدت مبارک

بیمار باردار و بردباری طبیب

اگر روزی در یک مصاحبه روانپزشکی پرسش شد که موارد استرس زای زندگی ات را نام ببر قطعا یکی ازپاسخهایم ویزیت اورژانسی بیمار حامله خواهد بود( حتی اگه تو گزینه هاش هم نبود خودم اضافه میکنم)..بخصوص که مریض تازه پا به ماه شده باشه و بخوای اوونموقع دوا درمان بکنی و حالا با صد تا سلام و صلوات و امن یجیب که چه دارویی بهش بدی ؟ و فاجعه از اوون بدتر که مجبور شی مریض حامله را ببری اتاق عمل.
حاملگی با همه اوون پیچ و خم های فیزیولوژیکی اش, قانون را هم به زانو در میاره چه برسه که بخواد نصف شب طببیب را به بالین بکشاند.

فلذا با ثبت وقایع اتفاقیه در دوران حاملگی ولو مختصر ولکن مفید ودرج مصائب ان از منظر یک طبیب بولیه , باشد که تخفیفی در رنج و آلام تدبیر بیمار حامله حاصل شود.
توضیح واضحات است که در دوران بارداری مقادیر متنابهی از سیستمهای بدن قاط می زنند.از قلب و گردش خون بگیر تا تنفسی , هماتولوژی , گوارش و کلیه و مجاری ادراری..
گردش خون: به جرأت میتوان گفت که کل خون بدن تا آخر حاملگی حتی تا حدود دو برابر هم میرسه. عامل اصلی آن هم باز شدن شیر فلکه پلاسما هست که تا 50% زیاد میشود. از طرفی گلبول های قرمز هم یه کوچولو(15%) به ارزش افزودنی اشون اضافه میشه که البته در مقایسه با حجم متکبر پلاسما عددی بحساب نمیاد ,علی ایحال این جوری باعث می شود که رقت خون افزایش پیدا کند. حالا شاید این سؤال مطرح بشه که «گیرم خون یه زن حامله رقیق بشه.چی کار کنم خب؟».. بسیار سؤال بیجایی بود. مساله اینجاست که وقتی اینجوری میشه , اوون داروهایی که تو خون همیشه آویزوون پروتیین ها بودند حالا دیگه واسه خودشون ول می گردند و حالا بیا خرابکاریهای توکسیسته اشو درست کن.
قلب: طبیعی است که قلب این روزها(همه طپش نگاه می کنند شما چطور) سرش شلوغ تر میشه. هر چی باشه دیگه باید شکم دو نفر را سیر کنه .فلذ قلب هم خروجی اش را تا حدود 2برابر تا آخر سه ماهگی سوم زیاد می کنه ( یعنی متنفرم از این تاریخ های حاملگی .حالا این سه ماهه اول ،دوم یا سوم تو سرش بخوره.وقتی میشه هفته چندم کوفت و زهرمار دیگه اوونموقع می خوام فریاد بکشم).
همزمان سازمان مقاومت عروق در حضور فزاینده پروژسترون و پروستاسیکلین کم آورده و باعث تسامح و تساهل در دیواره وریدها و شریانها می شود. از طرفی فشار سهمگین رحم باردار بر عروق مهم داخل شکمی در نیمه دوم حاملگی , کاهش خونرسانی از آئورت به مناطق نیازمند یاری سبز را بدنبال دارد و به تبع آن اختلال در بازگشت وریدی و کاهش در برون ده قلب به وجود می آید.
تنفس: اثرات چشمگیری در حاملگی دارد که یکیشون کاهش قاطع ظرفیت باقیمانده فانکشنال تا ماه پنجم حاملگیه که همراه با افزایش مصرف اکسیژن باعث میشود که بانوان حامله در اوضاع کاهش تهویه در معرض خطر کمبود اکسیژن قرار بگیرند.(در حاملگی افت فشار اکسیژن سریعتر از حالت عادی است)

خون: همانجور که در فوق ذکر شد , افزایش نسبی پلاسما در مقایسه با مقدار کم گلبول قرمز منجر به همون ترم آشنای آنمی فیزیولوژیک حاملگی میشه. اما تغییرات خطری تر از این ، وضعیت خفن انعقادی خون هست که در واقع در نتیجه تبانی فاکتورهای نامرد هفت و هشت و ده و فیبرینوژن برای سرکوب فعالیتهای خیرخواهانه فیبرولیتک می باشد. علاوه بر این کاهش سرعت ورید در بزرگراههای اندام تحتانی و افزایش فشار وریدی , زمینه ساز شاخ شدن یه ترمبو آمبولی می شود. به نظر می رسد که احتمال همچی حالتی در سه ماه سوم یا بلافاصله بعد از زایمان بیشتر است و همچنین تخمین زدند که در زن زائو پنج تا شیش برابر بیش از زن نان زائو هست.( تا حالا هم هیچ آدم بیکاری در مورد تاثیر استفاده از داروهای ضد انعقادی در پیشگیری از بیماران حامله ایی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند مطالعه ایی نکرده , فقط چند تا محقق گفتند که بهتره در مواردی که سابقه آمبولی داشتند از هپارین سبک که عمراً از جفت بتونه رد بشه استفاده کرد.)

گوارش: از اینکه تا در بدن , تقی به توقی می شود صدای جهاز هاضمه در میاد (حالا چه از بالا چه از پایین) حرفی نیست.اما در حاملگی , ملکه هورمونها یعنی پروژسترون با اقتداری که در این دوره نصیب اش شده , به جنبش های روده ایی و معده خاتمه می دهد و اسفنگتر مری-معده را از شر هر چی منقبض کننده هست آزاد میکند. رحم تپلی هم از آنطرف با هول دادن امعا و احشای داخل شکم به سمت دیافراگم مسبب ایجاد اختلال در عملکرد اسفنکتر مذکور شده , تخلیه بار معده هم که رسماً از هفته هشتم تا یازدهم به تاخیر افتاده به همراه ترشح گاسترین از جفت که از ماه اول حاملگی شروع شده و کاهش اسیدیته معده ، بستری مناسب برای تحقق کابوس اسپیراسیون در بیمار حامله , در حین عمل جراحی فراهم می کند..
و اما کلیه و مجاری ادراری…اینا هم جرو «Yes..WE CAN.» هستند و مثل بقیه بلکه بیشتر change می کنند.تغییرات گنده ایی که در مسیر ادراری بوجود میاد-بخصوص در ماه اول– از گشادی کالیس ها و لگنچه هست تا اخر حالب.البته این گشادی نه از سبب کم کاری(!) بلکه عوامل هورمونی و میکانیکی اینا را به این ریخت در میاره.( دو تا آدم بیکار هم نشستند و گرافی 220 تا زن حامله را دیدند و کشف کردند که در دوره حاملگی سیستم ادراری سمت راست یخده گشادتر از سمت چپ مریضه.) مهمتر از این حرفها ؛ رکود ادراری در بیمار حامله عین رکود اقتصادی عوارضی در بر داره که مهمتر از همه , عفونت های شایع ادراری در زنان حامله هست. از تغییرات دیگه اینکه تصفیه کلیوی زیادتر شده که علاوه بر اینکه توجیه کننده مقادیر پایین کراتنین و اوره خون در زن حامله هست , اعلان هشداری هست در تنظیم داروهای تجویزی در این بیماران. مثانه هم با بی اعتنایی به تحریکات الفا ادرنوسپتورها و تقویت قوای کمپلیانسی خود اسباب شرمندگی صاحب خود را با دفع ادرار بدون اجازه بوجود میارد..

پ.ن1) سعی براین است در پست های بعدی مشکلات شایع ارولوژیکی در بیماران حامله به بسط گذاشته شود
پ.ن 2 ) در پست بعدی جزئیات تکان دهنده ایی از دستگاه بی شرم تناسلی افشا خواهد شد.

زپلشک آید و ..

وقتی در دل شب چرخهای هواپیما روی باند نشست خاطراتم به همون سرعتی که مناظر روبرویم از مقابل چشمانم می گذشت از ذهنم رد می شد. نگاه ساعت کردم..چند ساعت دیگه کشیک ام شروع می شد اوون لحظه به مسافرها , خدمه و حتی خلبان هم حسودیم شد. وقتی به اتاقم رسیدم وسایلم را روی زمین گذاشتم و گفتم من و این همه خستگی محاله. واسه همین زنگ زدم و به سال بالایی خبر دادم یه چند ساعتی می خوام استراحت کنم.صبح که بیدار شدم سه ساعتی بود که ار شروع کشیک می گذشت. اول از همه نگاه موبایل کردم و دیدم خوشبختانه از میس کالهای بیمارستانی خبری نیست.یه الحمدالله گفتم و خوشحال از اینکه هیچکی هنوز نفهمیده من دیر کردم به سمت بیمارستان راه افتادم.واسه محکم کاری اوومدم از در پشتی وارد بشم که با صحنه شوک آور معاشقه چیف رزیدنت و نامزدش روبرو شدم.. به دلیل شرایط خاص موقعیتی اش در حالیکه سعی میکرد خونسردی اش را حفط کنه فقط به این سوال بسنده کرد که امروز کشیکی؟ ../ وارد بخش که شدم با توجه با اینکه روز تعطیل بود فهمیدم که سال بالایی هم نخواهد اوومد و مسئولیت بخش و اورژانس با من تازه از راه رسیده بود/پس از استقرار در پاویون و گرفتن پوزیشن مناسب – خزیدن به روی تخت و زیر پتو و کتاب خوندن- سال یکی را خبر کردم-اصولا به این نتیجه رسیدم که هر چقدر خودت را ریلکس تر نشون بدی جذابیت ات برای سال پایینی بیشتر خواهد شد/ بعد از یه ویزیت فرمالیته که اصلا نفهمیدم مریض ها چشونه و چی به چیه با یه سری دستورات روتین به سال یکی و در خواست چند تا آزمایش اضافی که اوونم واسه اینکه خیلی دیگه حضورم تو ویزیت بدون خاصیت نبوده باشه , سال یکی را فرستادم اورژانس و خودم افتادم به جون پرونده ها تا ببینم حالا چی به چیه.متوجه شدم که چند فقره مریض عملیاتی تو لیست فردا هست که هیچکدام هنوز تحضیر نشده اند/با آماری که از سال یکی داشتم که مقدارکی تو پیچش هست .در حال پیگیری دستورات تلفنی سال بالایی و توصیه اش به سخت گیری در مورد سال یکی بودم که تلفن دیگر به صدا در آمد و صدای رزیدنت ارشد جراحی عمومی از اورژانس بود , حدس زدم که اوضاع وخیمی هست که خودش شخصا به من زنگ رده.. اعتراض میکرد چرا مریضهای اورژانسی خودمان را نمیبینیم! با تعجب جواب دادم که یعنی چی؟من که سال یکی ام را فرستادم پایین! و پاسخ امد که سال یکی فرمودند در ویزیت تشریف داشتند و من هم اجازه ترک ویزیت بهش ندادم!! و حالا بیماران واسه شکایت پشت در اتاق مدیر بیمارستان صف کشیدند! کفری تر شدم وقتی در مورد اولویت اورژانس و بیماران اورژانسی بر کارهای بخش واسه من یکی توضیح میداد. گفتم الان خودم میام پایین.همین جور که با عصبانیت پله ها را یکی به دو میکردم ؛ به این فکر می کردم که اولا جواب رزیدنت ارشد جراحی عمومیه را بدم که به اوون ربطی نداره که ما مریضهامون را میبینیم یا نه و ثانیا لازم نکرده به من درس اخلاق پزشکی بده و بعد هم حال سال یکی خالیبندم را بگیرم. با همین افکار رسیدم اورژانس که همچی که چیف جراحی ها را دیدم انگار نه انگار و با کلی معذرت خواهی و وشما حق دارید و دیگه تکرار نمیشه وروبوسی و بغل کردن و پرسیدن دیگه چه خبرا و از این حرفها جوابشو دادم.و تنبیه سال یکی هم را وقتی گفت : من گفته بودم اول ویزیت بعد اورژانس در حالیکه هر دو میدونستیم مثل سگ داره دروغ میگه – ولی چون حس مدیریت بحران من اوون لحظه قلنبه شده بود بی خیال شدم و حتی واسش بستنی هم خریدم. همون موقع رییس بخش وارد بیمارستان شد..
هر دویمان کاملا دستپاچه شدیم و البته اوو از من بیشتر.در حالیکه یه لیوان قهوه هم دست خودم بود بستنی را از دستش گرفتم و جوانمردانه بهش گفتم تو برو داخل اورژانس , من یه کاریش میکنم.. و البته واقعا مونده بودم چه کار میتونم بکنم. ..همینجور که رییس بخش بهم نزدیک می شد ار هول که می خواستم لیوان قهوه را بندازم دور نصف اش ریخت روی روپوشم و بستنی هم که نمی دونستم چه خاکی تو سرش بریزم کردم تو جیب ام. وقتی که لیست عمل را ازم میخواست یادم اوومد که تو راه اورژانس گذاشته بودم تو جیبم. همون جیبی که حالا بستنی شکلاتی داشت توش آب می شد….
اما کاش این بی آبرویی به همونجا ختم میشد..صبح که رفتم درمانگاه دیدم اوون روز درمانگاه معاون آموزشی بخش هست و منم که یه ماه به اسم دوره چرخشی یه ماهه و البته به کام خودم اوومده بودم به وطن , محض رضای خدا هم که شده چیزی به ایشون نگفته بودم..خب ایشون هم که به مخیله اش هم خطور نمی کرد که یکی همچین جراتی پیدا کنه که بدون اطلاع ایشون یه روز غیبت کنه چه به برسه به یه ماه و اوونم نه غیبت از بیمارستان که کلا خروج از کشور. اما مسلماً فکر این هم نمی کرد اوون پسر شجاع اوونقدر بدشانس باشه که تو اوون روز کذایی درمانگاه باید تنها رزیدنتی که از غیبت وی مطلع بود حضور داشته باشه و با صدای بلند کریهی بگه :به! دکتر آرشای عزیز! خوش اوومدی از ایران! چه خبر تو این یه ماه!